Diş Çekimi Öncesi

Çekim Öncesi Yapılması Gerekenler?

Anamnez kağıdını doğru ve eksiksiz doldurunuz (örn:Hepatit veya AİDS hastası iseniz mutlaka bunu belirtmeniz gerekmektedir) Eğer doktorunuzun önerdiği bir ilaç (örneğin antibiyotik) söz konusuysa, mutlaka saatlerine uyarak, düzenli bir şekilde kullanmalısınız. Bir hastalığınız ya da allerjiniz varsa ve ayrıca bu yüzden sürekli kullandığınız ilaçlar mevcutsa, kesinlikle bunları hekiminize söylemelisiniz. Tansiyon veya şeker hastasıysanız ölçümlerinizin yapılmış olası gerekmektedir. Çekimden önce pıhtılaşmayı geciktiren aspirin türü ilaçlar kullanılmamalıdır fakat aspirin alımını kesmeden önce mutlaka doktorunuza danışınız. Çekimden önce mutlaka yemeğinizi yemiş olup tok karınla geliniz. Mümkünse dişler güzelce fırçalanmalı ve bir antiseptikli suyla çalkalanmalıdır. Böylece ağızdaki bakterilerin azalması ve enfeksiyon riskinin düşürülmesi iyi olur.

Diş Çekimi Ve Tedavisi Öncesi Oral Antikoagülanların Rutin Olarak Kesilmesinin Bilimsel Dayanağı Var Mı?
ÖZET:

Doktorlar ve dişhekimleri arasında, warfarin kullanan hastalarda cerrahi müdahale gerekli olursa, operasyon esnasında ve sonrasında olabilecek ciddi kanamaların engellenmesi amacıyla, ilacın müdahaleden önce kesilmesi gerektiği konusunda yaygın bir inanış vardır. Yazarlar antikoagülan tedavisi gören hastaların diş tedavilerinin bilimsel olarak nasıl yapılacağını araştırdılar. Dişhekimlerinin ihtiyaç duyduğu laboratuar test sonuçlarını değerlendirdiler. Beş yıl içinde tromboembolik komplikasyonların önlenebilmesi amacıyla antikoagülan kullanan hastalarda kanamaya odaklanmış ve yayınlanmış klinik çalışmaları gözden geçirdiler.

Kararlar ve klinik önemi

Literatürde diş tedavisi ve cerrahisi amacıyla antikoagülanların kesilmesi gerektiğini gösteren araştırma bulunmamaktadır. Warfarinin ve antitrombositlerin etkisi çok iyi araştırılmış ve bilinmektedir.

Tıbbi olarak antikoagülan tedavisi görmesi gereken hastalar, potansiyel aşırı kanama riskli hastalardır. Bununla birlikte, diş tedavisi nedeniyle bu ilaçların kesilmesi hastaları gereksiz tıbbi riske sokar.

İnvaziv dental girişimlerden önce, bu tür ilaçları kullanan hastaların durumu “International Normalized Ratio”ya (Uluslararası Normal Değer) göre değerlendirilmelidir. Antikoagülan tedavide yapılacak herhangi bir değişiklik hastanın doktoruyla birlikte yapılmalıdır.

Dişhekimleri yetişkin hastalarda sıklıkla tedavi planını etkileyebilecek reçeteli ya da reçetesiz antikoagülan kullanımıyla karşı karşıya kalırlar. Bu tür ilaçlar ya pıhtılaşma faktörlerinin oluşumuna, üretimine, kanda yeterli düzeye çıkmalarına engel olarak kantitatif, ya da trombositlerin fonksiyonlarını inhibe ederek, pıhtı oluşturma yeteneklerini bozarak kalitatif etki gösterirler. Bu ilaçların kullanımının yaygın olması, dişhekimlerinin bu tür hastaları değerlendirebilmeleri için bir metod geliştirmelerini gerektirmektedir. Bu konuda karar sadece hastanın hekimine bırakılamaz, tam tersine doğru tedavi planlamasında dişhekimleri de aktif rol oynamalıdır.

Hem doktorlar hem de dişhekimleri oral antikoagülan tedavisi gören hastaların diş tedavileri konusunda eğitilmelidir. Deneyimlerimizle sabittir ki, bazen bir hekim sağlam bilimsel dayanaktan yoksun olarak genel ya da ortopedik cerrahiyle ilişkilendirerek oral cerrahi öncesi antikoagülan tedaviyi kesmektedir. Wahl bunu oral antikoagülan kullanan hastaların tedavisinden kaynaklanan pek çok mitle açıklamıştır. Keza dişhekimleri de mevcut literatürden habersiz veya hastanın doktoruyla konsültasyon için gönülsüz olabilirler.

Dişhekimleri ve doktorlar eksik bilgi nedeniyle, literatürde tam tersini kanıtlayan pek çok mükemmel çalışma varken, basit cerrahi işlemler öncesinde bile hastalarına sıklıkla ilaçlarını kesmelerini önermektedir. Sadece muayene olacak veya radyografi çektirecek bazı hastalar bile ciddi kanama endişesiyle gönüllü olarak ilacını bırakabilmektedir. İlacın dişhekimi tarafından kestirilmesinin bir başka mantığı da, hastanın can güvenliğine saygısızca daha kansız bir operasyon sahası oluşturmaktır. Bu makalede bu konudaki literatürü inceleyerek, antikoagülan tedavi gören hastaların diş tedavilerinde sistematik bilimsel bir değerlendirme yapılabilmesine odaklandık. Hemofili gibi konjenital kanama bozukluklarını bu çalışmamız içine almadık.

Oral antikoagülanlar

Ayakta tedavi gören hastaların reçetelerinde genellikle iki majör antikoagülan görülmektedir. Bunlardan birincisi ve en yaygın kullanılanı warfarin sodyum coumadin’dir. (Du Pont Farmasötikleri, Wilmington, Del.) 2001 yılında reçete edilen 200 çeşit ilaç arasında 29. sırada yer almıştır. Warfarin protrombin oluşumunu engeller ve pıhtılaşma mekanizmasında rol oynayan ektrinsik ve genel faktörlerin K vitamini metabolizmasını bozarak, aktifleşmesine, sentezlenmesine engel olur. Warfarin yavaş etki eden bir ilaçtır. Tedavi kesildiğinde uzamış etkisi ortaya çıkar. Yarılanma ömrü 36 saattir. İlacın iki-üç gün önceden kesilmesinin sebebi budur. Warfarin yaygınlıkla suni kalp kapağı taşıyan hastalara, derin ven trombozu hikayesi olanlara, miyokard infraktüsü geçirmiş hastalara felç geçirmiş hastalara, atrial fibrilasyon ve anstabil anginası olan hastalara kullandırılmaktadır.

İkinci majör grup, antitrombositlerdir. Bu kategorideki en yaygın ilaç aspirindir. Günümüzde pek çok yetişkin reçetesiz olarak devamlı aspirin kullanmaktadır. Aspirin trombositte, prostoglandin tromboksane A2’nin formasyonunu inhibe eder. Bu da trombus oluşumunu engeller. Clopidogrel gibi diğer antitrombosit ajanlar da etkilerini adenozin difosfatın bir trombosit reseptörüne bağlanmasına engel olarak, trombosit agresyonuna engel olarak gösterirler.

Bu ilaçlar, özellikle aspirin, koroner tromboz oluşmasına engel olmak, koroner tromboz, felç ve anstabil angina hikayesi olanlarda komplikasyonları önlemek amacıyla kullanılmaktadır. Aspirin allerjisi ya da intoleransı olan hastalarda ticlopidine (Ticlid, Roche Pharmaceuticals, Basel, İsviçre) veya Clopidogrel bisülfat (Plavix, Bristol-Myers Squibb, New York) kullandırılmaktadır. Clopidogrel, ticlopidinden daha az yan etkiye sahiptir.

En son olarak piyasaya, ayakta tedavi gören hastalar için “Low-molecular-weight-heparins (LMWH)” (Düşük molekül ağırlıklı heparinler) LMWH enaksaparin (Lovenox, Aventis Pharmaceuticals, Boston) ardeparin ve dalteparin (Fragmin, Pfizer, New York City) gibi ilaçlar sunulmuştur. Bu ilaçlar diş hastaları için üç nedenle önemlidir. Bioaktiviteleri yüksek derecede öngörülmektedir. Hastalar kendi kendilerine kullanabilmektedir ve ileride açıklayacağımız, hastanede beş-yedi gün arası kalmayı gerektiren “heparin pencereleri” açılması gereksinimini ortadan kaldırırlar.

Örneğin warfarin kullanan yüksek risk taşıyan hastalar oral cerrahiye ihtiyaç duyduklarında LMWH kullanarak kendi kendilerine riskten korunabilirler. LMWH’ler yeterli antikoagülan etki sağlar. Eskiden yüksek risk grubundaki bir hastada oral cerrahi gerektiğinde, örneğin bir diş çekiminde hasta dört gün önceden hastaneye yatırılıyordu. Heparin pencereleri adı verilen bu protokolde warfarin kesilerek, her seferinde PT ve INR değerleri kontrol edilerek anfraksiyone heparin çoklu doz olarak uygulanıyordu.

Genellikle hasta, hastaneye yatırılışının beşinci günü operasyona alınıyordu. Operasyondan hemen sonra, heparin kesilerek yeniden warfarine geçiliyordu. Hasta, warfarin seviyesi PT ve INR testleriyle kontrol edilerek istenen seviyeye gelinceye kadar hastanede tutuluyordu. Bu heparin pencereleri tekniği hem çok zaman kaybına neden oluyordu, hem de pahalıydı.

LMWH’lerin pek çok faydası vardır. Zaman ve para israfını önler. Hastalar warfarini keserek doktorlarının önerisine uygun dozda LMWH almaya başlarlar. LMWH’lerin yüksek biouygunlukları (%95) nedeniyle devamlı PT ve INR testlerine gerek kalmamaktadır. Ayrıca hasta bu ilacı kendi kendine alabilmekte, cerrahi müdahale için warfarine dönebilmektedir.
Yalnızca kalp kapakçığı değiştirilmiş hastalarda LMWH’ler önerilmemektedir. Bu hastalarda oral cerrahi gerektiğinde hastaneye yatırılarak “heparin pencereleri” tekniğinin uygulanması önerilmektedir.

Riskli hastaların tanımlanması ve tedavisi
Dişhekimleri detaylı tıbbi anamnez alarak, hastanın karşılaşabileceği riskleri minimize ederek tedaviyi optimize edebilirler.
Hastalar antikoagülan kategoriden bir ilaç kullanıyorsa:
– hastanın ilacı kullanma nedenleri öğrenilmeli,
– kullandığı ilacın değiştirilmesi ya da kesilmesinin muhtemel riskleri değerlendirilmeli,
– antikoagülan seviyesini tespit eden laboratuar testlerini bilmeli,
– operasyon anında ve sonrasında kanama durdurma konusuna aşina olmalı,
– uzamış ve kontrol edilmeyen kanamaların komplikasyonları konusunda bilgili olmalı,
– hastanın ilacını değiştirmek için, hastanın doktoruyla konsültasyonda bulunmalıdır.
Hastaların çoğu tromboembolik sorunlar nedeniyle antikoagülan kullanmaktadırlar. Operasyona hazırlanırken antikoagülan dozunun azaltılması veya kesilmesine bağlı felç ve kardiyak iskemi riski artmaktadır.
Doktorlar tipik olarak warfarini atrial fibrilasyonu olan, miyokard infraktüsü veya felç geçiren, derin ven trombozu hikayesi olan hastalarda kullanırlar.

Atrial fibrilasyon kardiyak bir ritm bozukluğudur. Atrium etkili olarak kasılmamakta, AV nodülü düzensiz ve çok sık impulslarla uyarılmaktadır. Bu impulsların çoğu AV nodülde bloke edilmektedir. Fakat birçoğu da düğümü geçerek ventrikülde hızlı ve düzensiz kasılmaya neden olmaktadır. Daha da ciddi olarak atrial fibrilasyon, kardiyak yetmezlik ve kalp durması potansiyeline sahiptir. Kanın atriumda göllenmesi sistemik damarlarda ve akciğer damarlarında tromboemboli oluşturma riskini arttırır. Miyokard enfarktüsü ve felç, sistemik dolaşım sisteminden kaynaklanan ve hayatı tehdit eden hastalıklardır. Yaygınlıkla koroner arter bozuklukları ve beyin damarlarındaki bozukluklar kalp ve beyindeki damar lümenlerini daraltarak, bu damarlarda pıhtı oluşma ihtimalini arttırırlar.

Derin ven trombozu, alt ekstremite cerrahisi gibi pek çok nedene bağlı olabilir. Bir nedene bağlı olmaksızın, alt ekstremitelerdeki geniş lümenli damarlardan kopan bir pıhtının daha yukarılardaki akciğer ve kalbin daha küçük lümenli arterlerini tıkama riski vardır.

Suni kalp kapakçıkları tamamen fonksiyonunu yitirmiş kapakçıkların yerine takılırlar. Bu protezlerin trombus oluşturma potansiyeli vardır ve buradan kopan pıhtı parçaları çoğunlukla beyindeki damarları tıkayarak hayatı tehdit ederler.

Derin ven trombozu hikayesi olan ve kalp kapakçığı değiştirilmiş hastalara taşıdıkları yüksek risk nedeniyle, MI, felç geçirmiş veya atrial fibrilasyonu olan hastalardan daha yüksek dozda antikoagülan kullandırılır.

Antikoagülan seviyesi tespiti için yapılan testler

Geleneksel olarak warfarin seviyesini tespit için PT kullanılmaktadır. Test sonuçlarının kullanılan tromboplastin tipine bağlı olarak değişebilmesi nedeniyle, Dünya Sağlık Örgütü 20 yıl önce INR’yi ortaya koydu. INR Uluslararası standartlarda tromboplastin kullanılmadan yapılan test sonuçlarını matematiksel olarak düzeltmektedir. Antikoagülan tedavi gören hastalarda INR 2,5-3,5 arasında olmalıdır. Amerika’daki laboratuarlarda elde edilen ortalama 1,6 derecesi 3.0 INR’ye eşittir.

Normal bir insanın parametresi INR’ye göre 1.0 dir. Bir doktorun hastasına güvenilir, bilimsel bir antikoagülan önerebilmesi veya değiştirebilmesi için hastasının INR’sini bilmesi gerekir.

Antitrombositlerin etkisiyse ideal olmamakla birlikte, ön kolda kesiyle yapılan IVY kanama zamanı testiyle yapılabilmektedir. Kalitatif trombosit testleri çok pahalıdır. Klinik çalışmalar gelecekte, bu aileden ilaçların etkilerinin en iyi açıklamasını sağlayacaktır
Klinik çalışmaların sonuçları

Diş tedavilerinden önce oral antikoagülanların ayarlanmasından bahsedilen pek çok çalışma vardır. 1998’de Devani ve meslektaşları, warfarin kullanan, ortalama INR değerleri 2,7, yaş ortalamaları 62,3 ve toplam 133 dişi çekilen 65 hasta üzerinde araştırma yapmışlardır. Kontrol grubunda çekimlerden iki gün önce warfarin kullanmayı kesen 32 hasta bulunuyordu. Çekimlerden sonra sujeler 30 dakika gözlendi. Daha sonraki 3-5 gün arasında hastalar kanamaları kendileri bildirdiler. Lokal hemostatik olarak oksitlenmiş selüloz kullanıldı. (Surgical, Johnson, New Brunswick, N.J.) Hiçbir hastada ilk 30 dakikada post operatif kanama olmadı. Kontrol grubundan, post operatif ikinci günde INR değeri 1,8 olan bir hastada ara sıra sızıntı şeklinde kanama bildirdi. Çalışma gruplarından operasyon öncesi kullandığı ilaç değiştirilmeyen bir hasta post operatif üçüncü günde ara sıra sızıntı şeklinde kanama bildirdi. Başka hiçbir hasta daha sonra kanama bildirmedi. Çekimden önce ilacını kesen %43 hastada INR değeri 1,5’in altına düştü (Normal değer). Devani ve meslektaşları tromboembolizmle karşılaşmaktansa, aşırı kanamayla karşılaşmayı tercih edecekleri kanaatine vardılar. Bilinder ve meslektaşları, oral antikoagülan kullanan hastalarda ilaçları kesilmeksizin uygulanan oral cerrahi sonucu kanamaları araştıran iki çalışmanın sonuçlarını açıkladılar. Bu çalışmalarda, sadece jelatin süngeri, traneksamik asitli gargaralar, jelatinli fibrin yapıştırıcı ve sütür gibi lokal hemostaz prosedürü uygulandı. Önceki çalışmada INR değerleri 1,5 ile 4,0 arasında değişen 150 hastadan 359 çekim yapılarak post operatif kanama değerlendirildi.

Bütün hastaların sadece 13’ünde (%8,6) ki bunlar da lokal hemostazla durduruldu, kanama saptandı.

Son olarak aynı grup, 249 hastada 543 diş çekilerek, operasyon öncesi INR değerleri ve post operatif kanama ilişkisi açısından karşılaştırıldı. INR değerlerine göre hastalar beş gruba ayrıldı. (1,5-1.99,2-2.49, 2.5-2.99,3-3.49 ve >3.5) Lokal kan durdurucu olarak jelatin süngeri ve sütür kullanıldı. 30 hastada (%12) post operatif kanama oldu, fakat INR değerleriyle kanama arasında bir korelasyon bulunamadı. Oral antikoagülan kullanan hastalarda, post operatif kanamayı önlemek için jelatin süngeri uygulamanın ve sütür atmanın yeterli olacağı bildirildi.

Ardekian ve meslektaşları değişik kardiak nedenlerle günde 100 mg aspirin kullanan ve cerrahi işlem gören 39 hastayı değerlendirmişlerdir. 19 kişiden oluşan deneme grubu aspirin kullanmaya devam etmiş, diğer 20 kişi ise cerrahiden yedi gün önce aspirin kullanmayı kesmiştir. (Aspirin trombosit fonksiyonunu irreversibl olarak değiştirir. Koagülasyon olabilmesi için yeni trombosit sentezi gerekir.) Operasyon esnasındaki kanama, kan aspire edilip biriktirilerek kantitatif yönden değerlendirilmiştir. Değişik zorluktaki diş çekimlerine rağmen iki grup arasında istatiksel bir fark bulunmamıştır. Çalışma sonunda, post operatif kanama endişesiyle düşük doz aspirin kullanan hastalarda ilacın kesilmesine gerek olmadığı kararına varılmıştır.

Başka bir çalışmada uzun süreli antikoagülan kullanan 35 hastada kanama kantitatif olarak araştırılmıştır. Operasyon sırasında, ilacını kesmeyen hastalarda ilacın 72 saat ve 96 saat önceden kesenlerde istatiksel olarak daha fazla bir kanama olmamıştır.

Benzer olarak, Evans ve arkadaşları oral cerrahi uygulanan 109 hastada randomize, kontrollü bir deneme yapmışlardır. Kontrol grubu, warfarin tedavisi çekimden iki gün önce durdurulan 52 hastadan oluşuyordu. Geriye kalan grupsa, ilaç kullanımını kesmeyen ortalama INR değeri 4.0’dan düşük olan hastalardan oluşuyordu. Bütün kanamalar değerlendirildiğinde ilaç kullanan grupta (yüzde 26 ya da karşı yüzde 14) daha fazla kanama görüldü. Fark istatiksel olarak anlamlı bulunmadı. Bütün kanamalar lokal hemostazla başarıyla durduruldu. Enteresan olan, kanamanın çekilen diş sayısıyla korelasyonunun olmamasıydı.

Bir İspanyol çalışmasında, oral antikoagülan almaya devam eden 125 hastadan, 367 çekimden sonra, yüzde 91.7’sinde hafif kanama, yüzde 7.9’unda orta şiddette kanama ve sadece binde 4’ünde (1 hasta) ciddi kanama görüldü.

2003 yılında Zeman ve meslektaşları antikoagülan tedavisi gören ve INR değerleri 1.8-5.0 arasında değişen 250 hasta üzerinde yaptıkları single-blind (tek-kör) prospektif çalışmasının sonuçlarını açıkladılar.

Çalışmada antikoagülan tedavi gören 250 hasta ve tedavi görmeyen 265 hastada hem basit hem de cerrahi çekimler yapıldı.

Antikoagülan kullanan hastalarda oksitlenmiş selüloz çekim boşluğuna konularak ipek süturla sabitlendi ve traneksamik asit emdirilmiş gaz tamponla 30-60 dakika tampon yapıldı. Operasyondan sonra bir saat süreyle deney grubuyla (250 hastadan dördünde kanama oldu), kontrol grubu (250’de 3) arasındaki fark anlamlı bulunmadı.

Wahl 2000 yılında bu konudaki literatürü gözden geçirdi ve sürekli antikoagülan kullanan 950 hastadan sadece 12’sinde (yüzde 1,3’ten az) lokal hemostazın yeterli olamadığını bildirdi. Yazar pratikte antikoagülan kullanımının kesilmesinin yaygın bir uygulama olduğunu, dişhekimliği cerrahisi sonucu olabilen kanamaların nadiren hayatı tehdit edici olduğu ve daha da önemli olarak ilaç kesilmesine bağlı tromboembolizm sonucu dört ölüm vakası bildirdi. Bununla birlikte Loeligen ve meslektaşları INR değerleri 5.0’ten yüksek olan hastaların ciddi kanama riski taşıdıklarını ve cerrahi için uygun olmadıklarını gösterdiler.
Tartışma

Literatürdeki veriler, diş tedavisi ve cerrahisi öncesi sürekli antikoagülan kullanan hastaların ilaçlarının kesilmesi gerektiği konusundaki eski yaygın inancı desteklememektedir. Günümüzde INR değeri 4.0’tan yüksek olmayan hastaların lokal hemostaz protokolü uygulanması şartıyla ilaçlarını değiştirmelerine gerek yoktur. INR değeri 5.0’in üzerindeki hastalar ise cerrahi için uygun değildir. Etkili lokal hemostaz ki bu sütürle sabitlenmiş jelatin süngeri, traneksamik asidin sistemik ve lokal formları vazokanstrikör içeren lokal anestezi ve atravmatik cerrahi tekniği içeren kanamayı önleyebilmektedir. Rasyonel bilimsel perspektiften bakıldığında dişhekimleri hastanın INR değerini bilmeden ve eski laboratuar verilerine dayanarak ilacı hemen kesmemelidirler.

Aslında antikoagülan tedavi, hastanın doktoru tarafından planlanan ve dikkatlice ayarlanan tıbbi bir tedavi olup, dişhekimliği açısından pek de değerlendirilmemektedir. Bunun dikkate alınmaması ciddi sakatlıklar ve ölümle sonuçlanabilmektedir. Maalesef bazı doktorların bizim bahsettiğimiz, dişhekimliği klinik literatüründen haberleri yoktur. Hâlâ bir dişhekimi, hasta hakkında bilgi istendiğinde antikoagülan tedaviyi müdahaleden 2-3 gün önceden kestirmektedirler.

Son zamanlarda antitrombosit tedavisi görenlerin sayısı artmaya devam etmektedir. Acil diş tedavisi gerektiren hastalarda, yeniden trombosit oluşmasını beklemek için geçen süre ağrı ve endişeye bağlı kardiyak stresleri artırmaktadır. İlaçların kullanımına 9-10 gün ara verilmesi potansiyel tromboembolik riskler nedeniyle iyi tartılmalıdır.
Oral cerrahi bildirilerinde, yalnızca aspirin kullanan ya da clopidogrebisülfat aspirin kombinasyonu kullananlarda ne cerrahi esnasında ne de operasyon sonrasında kanama problemi görülmemektedir. Anektodal bir deneyimdir. Teksas Üniversitesi San Antonio Dişhekimliği Fakültesi Sağlık Bilimleri Merkezi’nde clopidogrel bisülfat aspirin kombinasyonu ya da sadece clopidogrel kullanan hastalarda bilimsel verilere dayanan bir tedavi protokolü oluşturmak için araştırmalar sürdürülmektedir.
Kararlar
Literatürde oral cerrahi öncesi oral antikoagülanların kesilmesi gerekliliğini destekleyen bilgi yoktur.
Dişhekimleri oral antikoagülan tedavisi gören hastalarını tedavi ederken, hastanın doktoruyla temasa geçip INR seviyesini öğrenmeli, ve tedavinin hastanın INR seviyesi normale (INR=1.0-4.0) gelinceye kadar ertelenip, ertelenmemesine birlikte karar verilmelidir. İlaveten düzenli oral antikoagülan tedavisi gören hastaya müdahaleden önce hemostaz konusunda hazırlıklı olmalıdır. Etkili bir hemostaz için vazokonstriktör içeren lokal anestezik kullanılmalı, atravmatik çekim yapılmalı, çekim boşluğuna jelatin süngeri yerleştirilip ipek sütürle sabitlenmeli, sistemik ve lokal etkili traneksomik asit preparatları kullanılmalıdır.

Yorum Bırakın